6 agosto 2020 –
Por: The New York Times –
Comienza con una fiebre ligera y malestar general; después, una tos dolorosa y dificultad para respirar. Las multitudes favorecen el contagio y lo propagan en las personas cercanas. Contener un brote requiere de rastreo de contactos, así como aislamiento y tratamiento de la enfermedad durante semanas o meses.
Esta enfermedad traicionera ha llegado a todos los rincones del planeta. Es la tuberculosis, la enfermedad infecciosa más mortal del mundo, la cual cobra la vida de 1,5 millones de personas anualmente.
Hasta este año, la tuberculosis y sus aliados mortales, el VIH y el paludismo, estaban ausentes. La cantidad total de víctimas de cada enfermedad a lo largo de la década anterior estuvo en su punto más bajo en 2018, el último año del que se tienen registros disponibles.
Pero ahora, a medida que la pandemia del coronavirus se propaga por el mundo, consumiendo los recursos mundiales en materia de salud, estos adversarios continuamente olvidados están de regreso.
“La COVID-19 amenaza con arruinar todos nuestros esfuerzos y devolvernos al punto en el que estábamos hace 20 años”, dijo Pedro L. Alonso, director del Programa Mundial sobre Paludismo de la Organización Mundial de la Salud.
No es solo que el coronavirus ha provocado que los científicos desvíen su atención de la tuberculosis, el VIH y el paludismo. Los confinamientos, en especial en partes de África, Asia y América Latina, han levantado barreras infranqueables para pacientes que deben viajar a fin de conseguir diagnósticos o medicamentos, de acuerdo con entrevistas con más de una veintena de funcionarios de salud pública, médicos y pacientes de todo el mundo.
El temor al coronavirus y el cierre de las clínicas han mantenido alejados a muchos pacientes que luchan contra el VIH, la tuberculosis y el paludismo, mientras que las restricciones a los viajes por aire o por mar han limitado gravemente la entrega de medicamentos en las regiones más afectadas.
Aproximadamente el 80 por ciento de los programas para atender la tuberculosis, el VIH y el paludismo en todo el mundo han reportado interrupciones en los servicios y una de cada cuatro personas que viven con VIH ha reportado problemas para acceder a medicamentos, de acuerdo con ONUSIDA. Las interrupciones o retrasos en el tratamiento podrían provocar resistencia a los medicamentos, algo que ya representa un gran problema en muchos países.
En India, donde se encuentra aproximadamente el 27 por ciento de los casos de tuberculosis del mundo, los diagnósticos han caído casi un 75 por ciento desde el inicio de la pandemia. En Rusia, las clínicas de VIH han sido transformadas para hacer pruebas de coronavirus.
La temporada de paludismo ha comenzado en África, donde ocurre el 90 por ciento de los fallecimientos en el mundo a causa de esta enfermedad, pero las estrategias habituales de prevención (distribución de mosquiteros tratados con insecticida y aplicación de pesticidas en aerosol) han sido restringidas a causa de los cierres.
De acuerdo con un cálculo, un cierre de tres meses en distintas partes del mundo y un retorno gradual a la normalidad a lo largo de diez meses podría tener como consecuencia un aumento de 6,3 millones de casos de tuberculosis y 1,4 millones de fallecimientos a causa de esta enfermedad.
Una interrupción de seis meses de la terapia antirretroviral podría derivar en más de 500.000 fallecimientos adicionales por enfermedades relacionadas con el VIH, de acuerdo con la OMS. Otro modelo de la OMS pronosticó que, en el peor de los casos, los fallecimientos a causa del paludismo podrían duplicarse a 770.000 por año.
Varios expertos en salud pública, algunos al borde del llanto, advirtieron que, de continuar las tendencias actuales, el coronavirus podría retrasar varios años, o incluso décadas, el esmerado progreso en contra de la tuberculosis, el VIH y el paludismo.
El Fondo Mundial, una sociedad pública y privada para el combate de estas enfermedades, calcula que mitigar este daño requerirá al menos 28.500 millones de dólares, una cantidad que es poco probable que se materialice.
Retrasos en el diagnóstico
Si analizamos la historia, el impacto del coronavirus en los pobres será visible mucho tiempo después de que termine de la pandemia. Por ejemplo, la crisis socioeconómica en Europa del Este a principios de la década de 1990 derivó en los índices más elevados del mundo de un tipo de tuberculosis que era resistente a muchos medicamentos, una distinción dudosa que la región sigue teniendo actualmente.
El punto de inicio de esta terrible cadena de sucesos es la falta de diagnósticos: mientras más prolongado sea el periodo que una persona vive sin un diagnóstico, y más tarde el inicio del tratamiento, hay mayores probabilidades de que la enfermedad infecciosa se propague, enferme a otras personas y les provoque la muerte.
Para el paludismo, una breve demora en el diagnóstico puede volverse rápidamente fatal, a veces tras solo 36 horas de una fiebre aguda. “Es una de esas enfermedades donde no podemos permitirnos esperar”, dijo Alonso.
Aprensiva por el aumento del paludismo en África occidental, la OMS ahora considera administrar medicamentos antipalúdicos a poblaciones enteras, una estrategia de último recurso utilizada durante la epidemia de ébola en África occidental y la insurgencia de Boko Haram.
En toda la África subsahariana, cada vez menos mujeres acuden a las clínicas para el diagnóstico del VIH. Una interrupción de seis meses en el acceso a medicamentos que evitan que las mujeres con VIH positivo que están embarazadas transmitan la infección a sus bebés en el útero, podría incrementar las infecciones de VIH en los niños hasta en un 139 por ciento en Uganda y 162 por ciento en Malaui, según ONUSIDA.
La disminución de la capacidad de diagnóstico puede tener el mayor efecto sobre la tuberculosis, lo que puede conducir a graves consecuencias para los hogares porque, como el coronavirus, la bacteria se propaga de manera más eficiente en ambientes cerrados y entre las personas en contacto cercano.
Cada persona con tuberculosis puede transmitir la enfermedad a otras 15 personas durante un año, lo que aumenta drásticamente la posibilidad de que las personas se infecten en espacios cerrados y lo propaguen entre sus comunidades una vez que finalicen los confinamientos. La perspectiva es especialmente preocupante en lugares densamente poblados y con altas tasas de tuberculosis, como las favelas de Río de Janeiro o los barrios marginales de Sudáfrica.
“A mayor cantidad de casos sin diagnóstico ni tratamiento, mayores casos habrá el año siguiente y el posterior”, señaló Lucica Ditiu, quien dirige la Alianza Stop TB, un consorcio internacional de 1700 grupos que luchan contra la enfermedad.
La infraestructura construida para diagnosticar el VIH y la tuberculosis ha sido una ayuda para muchos países que están combatiendo el coronavirus. GeneXpert, la herramienta utilizada para detectar material genético de las bacterias de la tuberculosis y del VIH, también puede amplificar el ácido ribonucleico (ARN) para diagnosticar el coronavirus.
No obstante, ahora muchas clínicas están usando los aparatos únicamente para detectar el coronavirus. Poner el coronavirus como prioridad sobre la tuberculosis es “muy tonto desde el punto de vista de la salud pública”, dijo Ditiu. “En realidad debes ser listo y detectar ambos”.
En un país tras otro, la pandemia ha dado lugar a un fuerte descenso de los diagnósticos de tuberculosis: una reducción del 70 por ciento en Indonesia, del 50 por ciento en Mozambique y Sudáfrica, y el 20 por ciento en China, según la OMS.
A finales de mayo en México, mientras las infecciones por coronavirus aumentaban, los diagnósticos de tuberculosis registrados por el gobierno cayeron a 263 casos de los 1097 registrados en la misma semana del año pasado.
Giorgio Franyuti, director ejecutivo de Medical Impact, una organización no gubernamental con sede en México, normalmente trabaja en las selvas remotas del país, donde diagnostica y trata la tuberculosis en el pueblo lacandón. Incapaz de viajar allí durante la pandemia, ha trabajado en un hospital militar improvisado que trata a pacientes de la COVID-19 en Ciudad de México.
Allí, ha visto a nueve pacientes con una tos llena de expectoración —característica de la tuberculosis— que comenzó meses antes pero que se suponía que tenían la COVID-19. Los pacientes contrajeron el coronavirus en el hospital y se enfermaron gravemente. Al menos cuatro han muerto.
“Nadie está haciendo pruebas de tuberculosis en ninguna institución”, dijo. “La mente de los médicos en México, así como la de quienes toman las decisiones, está fijada en la COVID-19”.
“La tuberculosis es el monstruo más grande de todos. Si hablamos de muertes y pandemias”, dijo, la COVID aún no se compara con los “diez millones de casos al año” de la tuberculosis.
India entró en confinamiento el 24 de marzo, y el gobierno ordenó a los hospitales públicos que se concentrasen en la COVID-19. Muchos hospitales cerraron los servicios ambulatorios para otras enfermedades.
El impacto en los diagnósticos de tuberculosis fue inmediato: el número de casos nuevos registrados por el gobierno indio entre el 25 de marzo y el 19 de junio fue de 60.486, en comparación con 179.792 durante el mismo periodo en 2019.
La pandemia también está reduciendo el suministro de pruebas de diagnóstico para estas enfermedades asesinas, conforme las empresas recurren a la fabricación de pruebas más costosas para detectar el coronavirus. Cepheid, el fabricante de pruebas diagnósticas para la tuberculosis con sede en California, ha pasado a hacer pruebas de coronavirus. Las empresas que hacen pruebas de diagnóstico para el paludismo hacen lo mismo, de acuerdo con Catharina Boehme, directora ejecutiva de la Fundación para Nuevos Diagnósticos Innovadores.
Las pruebas de coronavirus son mucho más lucrativas, pues tienen un costo de unos 10 dólares, en comparación con los 18 centavos de una prueba rápida de paludismo.
Estas empresas “tienen una gran demanda de pruebas para la COVID-19 en este momento”, afirmó Madhukar Pai, director del Centro Internacional McGill para la Tuberculosis en Montreal. “No puedo imaginar que las enfermedades de la pobreza reciban atención en este espacio”.
Tratamiento interrumpido
La pandemia ha obstaculizado la disponibilidad de medicamentos para el VIH, la tuberculosis y el paludismo en todo el mundo al interrumpir las cadenas de suministro, desviar la capacidad de fabricación e imponer barreras físicas para los pacientes que deben viajar a clínicas distantes para recoger los medicamentos.
Esta escasez obliga a algunos pacientes a racionar sus medicamentos, lo que pone en peligro su salud. En Indonesia, la política oficial es proporcionar un mes de suministro de medicamentos a la vez a los pacientes con VIH, pero últimamente ha sido difícil conseguir la terapia antirretroviral fuera de la capital, Yakarta.
Incluso en la ciudad, algunas personas están ampliando el suministro de un mes a dos, dijo “Davi” Sepi Maulana Ardiansyah, activista del grupo Inti Muda.
El propio Ardiansyah lo ha hecho, aunque sabe que ha puesto en riesgo su bienestar. “Esta pandemia y esta falta de disponibilidad de medicamentos está afectando mucho nuestra salud mental y también nuestra salud”, dijo.
Durante el encierro en Nairobi, Thomas Wuoto, quien tiene VIH, tomó prestados medicamentos antirretrovirales de su esposa, quien también está infectada. Como educador voluntario sobre VIH, Wuoto sabía muy bien que estaba arriesgándose a desarrollar resistencia a los medicamentos al mezclar u omitir dosis. Cuando finalmente llegó al Hospital del Condado de Mbagathi, había pasado diez días sin sus medicinas para el VIH, la primera vez desde 2002 que había perdido su terapia.
Las personas con VIH y tuberculosis que suspenden el tratamiento tienen más probabilidades de enfermarse a corto plazo. A largo plazo, hay una consecuencia aún más preocupante: un aumento de las formas de resistencia a los medicamentos de estas enfermedades. La tuberculosis que ya es resistente a los medicamentos es una amenaza tan grande que se vigila a los pacientes muy de cerca durante el tratamiento, una práctica que en su mayoría ha sido suspendida durante la crisis del coronavirus.
De acuerdo con la OMS, al menos 121 países han notificado una reducción en la cantidad de pacientes con tuberculosis que acuden a las clínicas desde que comenzó la pandemia, lo que pone en peligro los logros alcanzados con tanto esfuerzo.
“Esto es realmente difícil de procesar”, dijo Ditiu. “Se requirió de mucho trabajo para llegar a donde estamos. No estábamos en la cima de la montaña, pero estábamos lejos del pie, entonces vino una avalancha y nos lanzó de nuevo hasta abajo”.
En muchos lugares, los cierres se impusieron con tal rapidez que las existencias de medicamentos se agotaron rápidamente. México ya tenía medicinas expiradas en su suministro, pero el problema se ha exacerbado por la pandemia, según Franyuti.
En Brasil, los medicamentos contra el VIH y la tuberculosis son comprados y distribuidos por el Ministerio de Salud. Pero el coronavirus está arrasando el país, y la distribución de estos tratamientos se ha vuelto cada vez más difícil a medida que los trabajadores de la salud intentan hacer frente a las consecuencias de la pandemia.
“Es un gran desafío logístico lograr que los municipios tengan mayores existencias para que puedan abastecer”, dijo Betina Durovni, científica principal de la Fiocruz, un instituto de investigación en Brasil.
Incluso si, con un poco de ayuda de los grandes organismos de asistencia humanitaria, los gobiernos estuvieran preparados para comprar medicamentos con meses de antelación, el suministro mundial podría agotarse pronto.
La pandemia ha restringido severamente el transporte internacional, lo que dificulta la disponibilidad no solo de ingredientes químicos y materias primas, sino también de suministros de embalaje.
“La interrupción de las cadenas de suministro es algo que realmente me preocupa en el caso del VIH, la tuberculosis y el paludismo”, dijo Carlos del Rio, presidente del consejo científico asesor del Plan Presidencial de Emergencia para el Alivio del SIDA de Estados Unidos.
La exageración acerca de la cloroquina como posible tratamiento para el coronavirus ha llevado al acaparamiento del medicamento en algunos países como Birmania y ha agotado sus reservas mundiales.
Más del 80 por ciento del suministro global de medicamentos antirretrovirales proviene de solo ocho empresas indias. Solo el costo de estos podría aumentar en 225 millones de dólares al año debido a la escasez de suministro y mano de obra, interrupciones del transporte y fluctuaciones monetarias, según ONUSIDA.
También existe un riesgo real de que las empresas indias se vuelquen a medicamentos más rentables o no puedan satisfacer la demanda mundial porque los trabajadores migrantes han abandonado las ciudades a medida que se propaga el virus.
El gobierno indio puede incluso decidir no exportar medicamentos contra la tuberculosis, y así guardar suministros para sus propios ciudadanos.
“Dependemos mucho de unos cuantos desarrolladores o fabricantes clave para todos los medicamentos del mundo, y eso debe diversificarse”, señaló Meg Doherty, quien dirige programas de VIH en la OMS. “Si hubiera más depósitos de medicamentos desarrollados localmente o fabricantes farmacéuticos, estarían más cerca de donde se necesitan”.
Las organizaciones de asistencia humanitaria y los gobiernos tratan de mitigar algunos de los daños mediante la extensión de suministros y el almacenamiento de medicamentos. En junio, la OMS modificó su recomendación para el tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos. En lugar de 20 meses de inyecciones, los pacientes ahora pueden tomar pastillas de nueve a 11 meses. El cambio significa que los pacientes no tienen que trasladarse a las clínicas, que cada vez están menos disponibles a causa de los cierres.
Más de la mitad de los 144 países encuestados por la OMS dijeron que optaron por dar a los pacientes de VIH medicamentos suficientes para al menos tres meses —seis meses en el caso de algunos países como Sudán del Sur— y así limitar sus viajes a los hospitales. Pero no queda claro qué tan exitosos han sido esos esfuerzos.
En algunos países, como Filipinas, los organizaciones no gubernamentales han organizado depósitos para que los pacientes recojan píldoras antirretrovirales o han hecho arreglos para dejarlas en las casas de los pacientes.
En algunos países, como Sudáfrica, la mayoría de los pacientes ya recogen los medicamentos en centros comunitarios en lugar de hospitales, aseguró Salim S. Abdool Karim, experto en salud mundial en Sudáfrica y presidente de un comité asesor del gobierno sobre la COVID-19. “Esa ha sido una ventaja importante en cierto modo”.
‘¿Qué es lo que no estamos haciendo bien?’
La pandemia ha expuesto fisuras profundas en los sistemas de salud de muchos países.
En Zimbabue, el personal de los hospitales públicos trabajaba en turnos reducidos incluso antes de la pandemia, porque el gobierno no podía pagar sus salarios completos. Algunos hospitales como el Hospital Central Sally Mugabe, en Harare —que funcionaba a la mitad de su capacidad debido a la escasez de agua y otros problemas— desde entonces ha cerrado sus departamentos ambulatorios, donde los pacientes de tuberculosis y VIH recibían sus medicamentos.
“Los hospitales funcionan en modo de emergencia”, dijo Tapiwa Mungofa, médico del Hospital Sally Mugabe.
La situación no es mejor en KwaZulu-Natal, la provincia que tiene la mayor prevalencia de VIH en Sudáfrica. Zolelwa Sifumba era una adolescente cuando vio imágenes de pacientes esqueléticos que morían de sida. En los últimos años, nuevamente está volviendo a ver pacientes con sida en ese estado en KwaZulu-Natal.
“Vemos a personas que llegan en un estado en el que básicamente se encuentran a las puertas de la muerte”, dijo. “¿Qué es lo que no estamos haciendo bien?”.
El coronavirus está diezmando algunas partes remotas del mundo, pero su propia lejanía hace que sea imposible medir el impacto de la pandemia en estos otros grandes asesinos infecciosos.
La ciudad de Tabatinga en Amazonas, el estado más grande de Brasil, está a más de 1600 kilómetros de la ciudad más cercana con unidad de cuidados intensivos, Manaos. El gobierno ha usado aviones para transportar pacientes con coronavirus a Manaos, pero se han quedado muchos casos, dijo Marcelo Cordeiro-Santos, investigador de la Fundación de Medicina Tropical en Manaos.
Los hospitales están administrando cloroquina a personas con la COVID-19, por recomendación del Ministerio de Salud de Brasil, a pesar de que la evidencia sugiere que no ayuda, e incluso puede ser dañino.
La cloroquina también es un medicamento crucial para la malaria, y su uso indiscriminado puede conducir a la resistencia al medicamento, advirtió Cordeiro-Santos, con posibles consecuencias graves para las personas infectadas en el futuro. Pero también dijo que es posible que la distribución generalizada de la cloroquina pueda ayudar a proteger a los residentes de Amazonas del paludismo.
Otros expertos dijeron que esperan que la pandemia de coronavirus tenga algún lado bueno.
Las agencias de ayuda han recomendado durante mucho tiempo que los países compren medicamentos a granel y proporcionen suministro de varios meses a sus ciudadanos. Algunos gobiernos ahora consideran hacerlo con el VIH, según Doherty, de la OMS.
Los proveedores de atención médica también están adoptando videollamadas o llamadas telefónicas para aconsejar y tratar a los pacientes, lo que a muchas personas les resulta mucho más fácil que viajar a clínicas distantes.
“A veces los sistemas son difíciles de cambiar”, dijo Del Rio, “pero creo que no hay nada mejor que una crisis para cambiar el sistema, ¿cierto?”.